Les tarifs des professionnels de santé : quels remboursements ?

Les remboursements chez votre médecin

Si le médecin, généraliste ou spécialiste, est :

Conventionné secteur 1 : il applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’Assurance maladie et les représentants syndicaux de la profession. L’Assurance maladie en rembourse alors 70 %*. La différence est, selon votre garantie, prise en charge par la mutuelle (hors participation forfaitaire de 1 €**).

Conventionné secteur 2 : il pratique des honoraires libres et il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure ». L’Assurance maladie rembourse toujours 70 % du tarif prévu dans la convention*. La mutuelle peut prendre en charge les 30 % restants et, selon le niveau de garantie, tout ou partie du dépassement (hors participation forfaitaire de 1 €**).

Conventionné secteur 2 adhérant à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam, Optam-CO pour les spécialistes en chirurgie et gynécologie-obstétrique) : il pratique des dépassements d’honoraires limités. En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. L’Assurance maladie rembourse sur la base du secteur 1. La mutuelle prend en charge les 30 % restants et, selon le niveau de garantie, tout ou partie du dépassement (hors participation forfaitaire de 1 €**).

Non conventionné : il n’a pas adhéré à la convention nationale, il fixe lui-même ses tarifs. L’Assurance maladie rembourse la consultation sur la base du « tarif d’autorité »***, très inférieur au tarif de convention (le tarif d'autorité dépend de la zone géographique dans laquelle exerce le et le montant de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste en journée oscille par exemple entre 0,47€ et 0,61€ selon la zone géographique). Selon la garantie souscrite, la mutuelle peut compléter sur la base du ticket modérateur.

* Ce tarif correspond à une visite dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous consultez votre médecin traitant ou êtes adressé à un confrère par celui-ci. Attention, hors de ce parcours, l’Assurance maladie ne rembourse que 30 % du tarif de base.
** Terme utilisé par l’Assurance maladie pour désigner la part qu’elle rembourse en cas de consultation d’un médecin non conventionné.
*** La participation forfaitaire de 1€ n’est pas redevable par les moins de 18 ans, bénéficiaires CMU-C, ACS, AME et les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse.

Les remboursements chez votre chirurgien dentiste

Conventionné : il peut relever du secteur 1, c’est-à-dire appliquer les tarifs conventionnels* de l’Assurance maladie, ou du secteur 2 et il peut alors pratiquer des dépassements d’honoraires sur les tarifs des prothèses dentaires. Certains praticiens disposent d’un droit permanent à dépassements. Dans tous les cas, le remboursement par l’Assurance maladie est effectué sur la base du tarif conventionnel. Les mutuelles, selon le contrat souscrit, remboursent un montant complémentaire plus ou moins important. Pensez à envoyer le plus tôt possible le devis de votre dentiste à votre mutuelle. Vous saurez ainsi rapidement ce qui est pris en charge.

Non conventionné : il est libre de ses tarifs. Le remboursement est fixé sur la base du tarif d’autorité.

* Tarif de référence défini par l’Assurance maladie et la profession, servant de base au calcul du remboursement pour les actes réalisés par des médecins conventionnés

Les remboursements chez les autres professionnels de santé

Sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, laboratoires d’analyses : lorsqu’ils sont conventionnés, leurs actes sont, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, remboursés par l’Assurance maladie (hors franchise de 0,50 €) et la mutuelle, selon la garantie souscrite. S’ils ne sont pas conventionnés, le « tarif d’autorité » est appliqué (16 % du tarif conventionnel).

Comment connaître le secteur conventionnel et les tarifs pratiqués par votre praticien ?

Avant de prendre rendez-vous, renseignez-vous sur le montant des honoraires et évaluez leur remboursement :

• consultez le site de l’Assurance maladie : l’annuaire en ligne des médecins permet de connaître les honoraires et les bases de remboursement par médecin, et de savoir s’il est adhérent à l’Optam
• rendez-vous sur le site de l’Ordre des médecins
• ou posez tout simplement la question au secrétariat du professionnel de santé.

Sur place, le conventionnement est mentionné sur sa plaque professionnelle. Dans la salle d’attente doivent être obligatoirement affichés : les tarifs ainsi que le prix des actes les plus courants et le montant de leur remboursement par l’Assurance maladie. Pour tout acte dépassant 70 €, ou à réaliser lors d’une consultation ultérieure, le praticien a l’obligation de délivrer un document écrit (devis).

Les tarifs et principaux taux de remboursements pour les différents professionnels de santé

Voici la liste des honoraires et remboursements pour les professionnels de santé exerçant en ville (et non en établissement de santé), pour les patients de plus de 16 ans ne souffrant pas de maladie chronique (affections longue durée, ALD). Les honoraires peuvent varier en fonction du conventionnement ou de l’absence de convention.

(1) Moins la participation forfaitaire de 1 euro pour chaque consultation ou acte, examen radiologique ou analyse biologique.
(2) Dans le cadre du parcours de soins coordonnés
(3) Moins une participation de 0,50 euro pour un acte paramédical.

Pour en savoir plus :

Consultez la fiche d’information sur les tarifs des consultations et actes médicaux du Service Public.