Complémentaires santé : mieux comprendre les frais de gestion

Frais de gestion d’une complémentaire santé : de quoi s’agit-il ?

Pour les complémentaires santé, les frais de gestion englobent un ensemble de dépenses qui leur incombent dans le cadre de leur mission. Ils peuvent représenter l’ensemble des charges suivantes : 

• agences, centres d’appels téléphoniques,
• frais de gestion du tiers payant, 
• dépenses de prévention et d’éducation à la santé (qui contribuent à améliorer l’état de santé et à retarder l’apparition ou l’aggravation des maladies),
• réseaux de soins, 
• action sociale,
• investissements en recherche & développement,
• frais d’administration (gestion courante des contrats),
• frais de gestion des sinistres,
• dépenses de marketing/communication qui permettent d’appréhender l’évolution des besoins et de faire connaître l’offre (indispensables dans un univers très concurrentiel).

Le tiers payant pour faciliter l’accès aux soins

Si toutes les complémentaires santé ne sont pas concernées par l’ensemble de ces frais de gestion (toutes ne permettent pas à leurs adhérents de bénéficier de l’action sociale par exemple), on voit bien que ces dépenses incluent des services indispensables à leurs adhérents ou clients. Le tiers payant, par exemple, facilite l’accès aux soins tout en limitant l’obstacle financier que constitue l’avance des sommes à payer.

Mise en œuvre essentiellement par les mutuelles santé à but non lucratif, l’action sociale évoquée plus haut regroupe un éventail d’aide aux adhérents rencontrant des difficultés : aide temporaire pour le paiement des cotisations, financement de soins coûteux non pris en charge dans le contrat, mise en relation avec des travailleurs sociaux, etc. Les solidarités mobilisées dans ce cadre — et entrant donc dans les frais de gestion — permettent aux adhérents de continuer à se soigner et à conserver leur complémentaire santé en cas de coup dur financier.

Quel taux de redistribution pour les complémentaires santé ?

Ce taux se calcule de la manière suivante : montant en euros des prestations versées aux adhérents sur 100 € de cotisations perçues par la mutuelle (en dehors de la taxe de 13,27 % sur les cotisations versées par les mutuelles à l’État). En toute logique, une complémentaire qui a un train de vie élevé redistribuera moins à ses adhérents, clients ou sociétaires pour leurs remboursements. Dans une étude qu’elle a consacrée en janvier 2024 au taux de redistribution des complémentaires santé, l’association UFC-Que Choisir constate une grande disparité dans ce domaine. Sur 23 organismes analysés, ce taux s’étend de 86 % à 65 %.