Dépassements d’honoraires : quelle prise en charge ?

Cela nous est tous arrivé au moins une fois : au moment de régler le médecin, celui-ci nous informe qu’il est en dépassement d’honoraires. Une précision qui nous avait échappé avant d’entrer dans son cabinet. Concrètement, il y a dépassement d’honoraires dès lors que les tarifs pratiqués par le praticien sont supérieurs aux tarifs de convention de la Sécurité sociale. Dans un tel cas, le reste à charge risque d’être plus important pour le patient. Certes, cette situation n’est pas la plus fréquente : les professionnels de santé conventionnés en secteur 1 (ceux qui appliquent la convention Sécurité sociale sans surcoût) constituent le contingent le plus important parmi les médecins libéraux. Ils composent ainsi 95 % des médecins généralistes (1).

Mais cette proportion baisse avec les médecins spécialistes. À titre d’exemple, 52,8 % des dermatologues sont conventionnés secteur 1. Ce qui n’est pas toujours simple à comprendre est qu’il existe aussi des médecins conventionnés en secteur 2. Et que certains d’entre eux ont signé avec l’Assurance maladie ce que l’on appelle l’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Quant au secteur 3, il regroupe des médecins non conventionnés pouvant facturer des honoraires libres, sans limite. Alors, comment s’y retrouver ?

Quelle prise en charge pour les médecins conventionnés ?

Lorsqu’un médecin est conventionné secteur 1, la Sécurité sociale rembourse 70 % de son intervention et déduit automatiquement du remboursement 2 € de participation forfaitaire. La complémentaire santé rembourse alors les 30 % restants, à condition bien sûr d’y cotiser et que votre contrat prévoit le remboursement des soins courants. Certains contrats ne couvrent en effet que les interventions médicales importantes, les hospitalisations par exemple. 

De leur côté, les médecins conventionnés secteur 2 sont autorisés à pratiquer les dépassements d’honoraires. Il faut toutefois savoir que certains d’entre eux adhèrent à l’Optam, mentionnée plus haut. À travers cette adhésion volontaire, ils s’engagent à réaliser une partie de leur activité sans dépassement et pour le reste de leur activité à modérer leurs tarifs. Leur tarif moyen ne peut pas aller au-delà de 100 % de dépassements d’honoraires.

Il ne leur est toutefois assigné aucun plafond de tarif par acte. Une séance d’un généraliste adhérant à l’Optam peut donc être tarifée à plus de 53 €. En ce qui concerne les médecins de secteur 2 n’adhérant pas à l’Optam, leur base de remboursement est bien sûr plus faible. Ainsi lorsque le contrat santé ne propose pas de garantie dépassement d’honoraires, le patient est moins bien remboursé qu’après avoir consulté un médecin de secteur 1 ou un médecin de secteur 2 adhérant à l’Optam. 

Ce sera ensuite à l’organisme complémentaire de rembourser tout ou partie de la différence. 
Précisément, les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins adhérents à l’Optam (2) sont mieux remboursés par votre complémentaire santé (3) que les dépassements des médecins non adhérents à cette option tarifaire. Pour connaître les remboursements proposés par une complémentaire, il sera donc important de vérifier les garanties mentionnées dans le contrat, ou de poser la question directement à la mutuelle.

En secteur 3, un reste à charge très élevé 

En ce qui concerne, enfin, le secteur non conventionné (secteur 3), l’Assurance maladie ne rembourse presque rien. Pour les prestations de ces médecins dont les tarifs sont entièrement libres, elle assure une prise en charge sur la base du « tarif d’autorité » : 0,61 € pour une consultation de médecine générale et 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste (montants actuellement en vigueur). Les tarifs des praticiens non conventionnés étant généralement élevés, autant dire que le reste à charge reste lui-même très important, d’autant que le remboursement de la complémentaire pour les consultations auprès de ces praticiens est lui aussi très faible. Malgré cela, même hors convention avec l’Assurance maladie, un praticien peut conserver sa fonction de médecin traitant référent. Ainsi, les prescriptions qu’il réalise (pharmacie, biologie, consultation chez un spécialiste…) restent remboursées comme en secteur conventionné. 

Il existe une autre cause au dépassement d’honoraires : la consultation d’un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins coordonné. Dans ce cas, non seulement le médecin, même s’il est inscrit en secteur 1, est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires, mais en plus une telle consultation ne sera prise en charge par la Sécurité sociale qu’à hauteur de 30 % (au lieu de 70 %). En principe, la complémentaire santé ne prendra pas charge ces dépassements et ne compensera pas non plus la baisse de remboursement de la Sécurité sociale. 

Par ailleurs, un médecin de secteur 1 peut également pratiquer un tel dépassement s’il est consulté en dehors de ses horaires habituels ou s’il visite son patient à son domicile, dès lors que cela correspond à une exigence particulière du patient et non à une exigence pour motif médical. Ces dépassements ne sont généralement pas remboursés par les complémentaires santé.

Tarifs : obligation d’affichage dans le cabinet médical

C’est l’appartenance du médecin au secteur 1, 2 ou 3 qui conditionnent en grande partie le risque de dépassement d’honoraires. Pour savoir s’il est conventionné ou non, avant de prendre rendez-vous, c’est assez simple. Non seulement les plateformes de prise de rendez-vous médicaux mentionnent généralement le secteur auquel le praticien est rattaché, mais l’Assurance maladie met en ligne sur son site ameli.fr un annuaire santé, où vous pourrez trouver le secteur de conventionnement de votre médecin, mais aussi rechercher un médecin en fonction du secteur souhaité. Si vous n’avez pas fait ces démarches en amont, sachez que les praticiens conventionnés en secteur 2 ont l’obligation d’afficher leurs tarifs dans leur salle d’attente, laquelle obligation ne se limite pas aux médecins (4). 

Par ailleurs, le professionnel de santé doit indiquer de façon claire s’il exerce en secteur 1 ou en secteur 2 et présenter un devis préalable dès lors que son intervention s’élève à 70 € et plus. 

À noter enfin que les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire  (CSS) ne sont pas soumis au dépassement d’honoraires. La prise en charge de leurs frais de consultation est intégrale, à condition que le praticien consulté soit conventionné avec l’Assurance maladie (en secteur 1 ou 2).

(1)    Selon l’Assurance maladie.
(2)    Il existe également « Optam-CO », option pratique tarifaire maîtrisée applicable aux médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou de gynécologie-obstétrique.
(3)    À condition que votre contrat fasse partie des contrats santé responsables (c’est le cas pour près de 95 % des personnes couvertes).
(4)    L’obligation d’informer sur leurs tarifs s’applique aux professionnels de santé suivants : médecins, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes, chirurgiens-dentistes, diététiciens, ergothérapeutes, psychomotriciens, infirmiers, manipulateurs d'électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, sages-femmes.