Complémentaire santé solidaire : y avez-vous droit ?

Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?

Il s’agit d’une aide destinée aux personnes aux ressources modestes. Elle a pour objectif de prendre en charge les dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par l’Assurance maladie, c’est-à-dire la part complémentaire. Avec la CSS, ces dépenses sont remboursées à hauteur de 100 % des tarifs de la Sécurité sociale, y compris à l’hôpital (le forfait journalier hospitalier est pris en charge sans limitation de durée). La CSS donne aussi le droit au 100 % Santé (reste à charge zéro) pour le dentaire, les prothèses auditives et les lunettes.

Que ce soit en ville ou à l’hôpital, aucun dépassement d’honoraire ne peut être facturé à un bénéficiaire de la CSS (à l’exception d’une demande de visite à domicile injustifiée ou d’une consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet). Les médicaments prescrits par les professionnels de santé sont également pris en charge. Par ailleurs, tout bénéficiaire de la CSS a accès au tiers payant : il n’assure aucune avance de frais de santé.

Qui peut percevoir la CSS ?

Toute personne bénéficiant de la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie (part Sécurité sociale) et dont les ressources sont inférieures à un certain plafond. Ce plafond varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer. 
À titre d’exemple, en métropole, le plafond annuel de ressources est de 10 166 € pour une personne seule et de 15 249 € pour un foyer de deux personnes. Lorsque les ressources sont supérieures à ces montants mais n’excèdent pas respectivement 13 724 € et 20 586 €, alors les personnes concernées devront s’acquitter d’une participation financière (1). Précisons que les allocations chômage, l’aide au logement, l’allocation de solidarité spécifique, les allocations familiales ou encore l’allocation adulte handicapé entrent dans le calcul des ressources annuelles. 

Pour en savoir plus, il est recommandé d’utiliser le simulateur de droits mis en ligne par la Sécurité sociale.

Combien coûte-t-elle ? 

Dans la grande majorité des cas, la CSS ne coûte rien à ses bénéficiaires. Une participation financière est seulement demandée lorsque le montant annuel de ressources se situe dans une certaine fourchette, comme nous le mentionnons plus haut. Cette participation varie selon l’âge de chaque personne du foyer au 1er janvier de l’année d’attribution. Pour une personne de 29 ans et moins, elle est de 8 euros par mois.

Ce montant mensuel passe à 14 € pour une personne de 30 à 49 ans, 21 € pour une personne de 50 à 59 ans, 25 € pour un bénéficiaire entre 60 et 69 ans et à 30 € pour les 70 ans et plus (chiffres 2024).

Comment demander la CSS ?

Sauf cas particulier (2), il est nécessaire de remplir le formulaire de demande ou d’effectuer cette demande en ligne sur votre compte ameli (rubrique « Mes démarches »). À savoir : la demande de CSS concerne l’ensemble du foyer : conjoint (ou concubin, ou personne liée par un PACS) et personnes de moins de 25 ans. 

Complétée des justificatifs nécessaires, votre demande sera alors transmise à votre caisse primaire d’Assurance maladie. Au moment de remplir votre demande, il faut faire le choix de votre organisme gestionnaire de la CSS. Cela peut être soit l’Assurance maladie, soit un organisme complémentaire habilité à gérer la CSS, dont la liste peut être consultée sur le site du ministère des Solidarités et de la Santé. 

À réception du dossier, l’Assurance maladie dispose d’un délai de deux mois pour étudier la demande et informer de sa décision. Si cette réponse est positive, il y a deux possibilités d’attribution de la CSS : avec ou sans participation financière de la part du bénéficiaire. La décision peut être contestée selon les voies de recours détaillées dans le courrier de notification. En dehors de toute contestation, une attestation de droits est très vite disponible en téléchargement sur le compte ameli et adressée sous format papier au domicile du bénéficiaire. 

La CSS prend effet à compter de la date figurant sur l’attestation de droits. Dès lors que les droits sont attribués, il est nécessaire de mettre à jour sa carte Vitale. Lorsqu’une participation financière est demandée, il faut renvoyer sous les trois mois un bulletin d’adhésion à la caisse primaire d’Assurance maladie ou à la complémentaire santé (selon le choix initial). Les droits seront ouverts au 1er jour du mois qui suit la réception de ces documents.

Comment la renouveler ?

Les droits à la Complémentaire santé solidaire sont attribués pour une durée d’un an et le renouvellement n’est pas automatique. Ainsi, cette demande doit être déposée entre quatre et deux mois avant la date d’échéance, selon le même processus que celui utilisé lors de la première demande (sauf pour les bénéficiaires du RSA). Si un changement de situation intervenait en cours d’année, les bénéficiaires sont tenus de le déclarer auprès de l’Assurance maladie ou de leur complémentaire santé gestionnaire de la CSS. 

À savoir : si vous n’êtes plus éligible à la complémentaire santé solidaire et que vous aviez choisi un organisme complémentaire pour gérer votre CSS, celui-ci a l’obligation de vous proposer un « contrat de sortie » pour une durée d’un an à des tarifs avantageux.

(1)    Pour un foyer de trois personnes, le plafond annuel de ressources est de 18 298 € pour percevoir la CSS sans participation financière et de 24 703 € avec participation financière. Pour un foyer de quatre personnes, ces deux plafonds respectifs sont de 21 348 € et 28 820 € (en métropole).

(2)    Lorsque la personne demande le RSA (Revenu de solidarité active), l’ASPA (Allocation de solidarité aux personnes âgées) ou l’ASI (Allocation supplémentaire d’invalidité), il n’est pas nécessaire de remplir la demande de CSS. Celle-ci est attribuée automatiquement (sauf refus de l’aide sollicitée : RSA, ASPA ou ASI).