Parcours de soins coordonné : ce qu’il faut savoir

Il a fêté ses 20 ans en 2024. « Il », c’est le parcours de soins coordonné. Créé en 2004, il répondait alors à une double volonté des autorités de santé : améliorer la qualité des soins et réguler les dépenses de santé. L’idée était de lutter contre le nomadisme médical et le recours abusif aux actes médicaux superflus. Deux décennies plus tard, le parcours de soins coordonné est toujours en place et poursuit les mêmes objectifs.

Le rôle central du médecin traitant

Le parcours de soins repose sur un principe simple : chaque assuré (au sens de l’Assurance maladie) doit choisir un médecin traitant. Non seulement celui-ci s’attache alors à centraliser l’ensemble des informations médicales le concernant mais il aiguille ensuite le patient vers d’autres professionnels de santé si nécessaire, des spécialistes par exemple (dermatologue, radiologue…). Le respect de ce parcours garantit une prise en charge optimale des frais médicaux par l’Assurance maladie et assure une continuité des soins (antécédents médicaux, traitements en cours…).

Un parcours de soins à respecter pour être bien remboursé 

Concrètement ? Si l’assuré suit ce parcours de soins, il bénéficie du taux de remboursement habituel. En l’occurrence 70 % du tarif conventionné pour les consultations chez le médecin traitant et auprès des spécialistes adressés par celui-ci. Pour les assurés bénéficiant d’une complémentaire santé, celle-ci prend en charge les 30 % restants. Les actes médicaux et les prescriptions respectant le parcours de soins sont également remboursés selon les taux habituels. 

À l’inverse, dès lors que le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonné, les taux de remboursement se réduisent de façon significative. Ainsi une consultation chez un spécialiste hors parcours de soins est remboursée à un taux de 30 % seulement (après déduction de la participation forfaitaire (1)). Les dépassements d’honoraires sont également à sa charge, même lorsque le professionnel de santé concerné est conventionné. 

Il existe toutefois des exceptions. Sans être orienté par son médecin traitant, le patient peut consulter certains spécialistes directement : 

• gynécologues ;
• stomatologues ;
• sages-femmes ;
• psychiatres ;
• chirurgiens-dentistes ;
• ophtalmologues ;
• biologistes ;
• pharmaciens ;
• transporteurs sanitaires ;
• fournisseurs de certains appareillages (opticiens, etc.).

À noter que les enfants de moins de 16 ans pour lesquels aucun médecin traitant n’aurait été déclaré sont remboursés normalement, c’est-à-dire au taux de 70 % par l’Assurance maladie.

Exceptions également pour certaines situations ou pathologies 

En dehors des exceptions mentionnées ci-dessus, il est possible de consulter directement certains spécialistes sans sortir du parcours de soins coordonné. C’est le cas pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) exonérante, ou encore d’une maladie chronique. L’accès répété à un spécialiste pour une séquence de soins en concertation avec le médecin traitant permet également d’être remboursé normalement. 

Il existe encore d’autres exceptions au parcours de soins coordonné. Ainsi les situations suivantes sont prises en charge normalement, que la personne ait déclaré un médecin traitant ou pas : 

• actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
• interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
• soins lors d’une hospitalisation ;
• soins palliatifs ;
• expertises juridiques ou médicales (dans le cade de l’indemnisation d’un accident, d’un litige lié à une erreur médicale, de la reconnaissance d’un handicap, etc.) ;
• soins à l’étranger ;
• actes anatomo-pathologistes : prélèvement de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude.

Le libre choix de son médecin traitant

Pour suivre le parcours de soins coordonné, il faut en premier lieu choisir son médecin traitant. Tout assuré a le libre choix de son médecin traitant… mais l’inverse n’est pas vrai. Le médecin que vous choisissez doit donner son accord pour remplir ce rôle. 

Le médecin traitant n’est pas nécessairement un généraliste. Qu’il soit conventionné secteur 1 ou secteur 2, il peut aussi être un spécialiste. Par ailleurs, il peut exercer seul, au sein d’un cabinet de groupe, dans un centre de santé ou encore à l’hôpital, sans contrainte géographique pesant sur ce choix. Une fois son choix fait et l’accord du praticien obtenu, l’assuré doit déclarer son médecin traitant auprès de sa caisse d’Assurance maladie, soit en ligne soit par courrier. Lors d'une consultation, le médecin traitant peut remplir directement la déclaration en ligne via son logiciel professionnel, en utilisant la carte Vitale de l'assuré et en la présence de ce dernier. Il faut savoir qu’il est possible de changer de médecin traitant sans avoir à se justifier.

En informer le précédent médecin traitant n’est pas non plus une obligation. Ce changement doit seulement donner lieu à une nouvelle déclaration auprès de l’Assurance maladie.

Absence du médecin traitant, éloignement géographique et urgence sont pris en charge

En cas d’absence du médecin traitant, il est possible de consulter son remplaçant, s’il en a un. Ce confrère pourra facturer en indiquant « médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. De cette manière, l’assuré ne sera pas pénalisé en matière de remboursement. 

S’il est impossible de trouver un médecin traitant — dans un désert médical par exemple — des solutions existent toutefois. Il s’agit des organisations coordonnées territoriales. Mises en place par les médecins des territoires, elles permettent aux patients d’être pris en charge rapidement mais aussi de se voir proposer un médecin traitant pour leur suivi au long cours et de réintégrer ainsi le cadre du parcours de soins coordonné. Des informations sur les organisations coordonnées territoriales sont disponibles sur le site ameli.fr (Assurance maladie). 

Si vous êtes loin de chez vous (en déplacement, en vacances…), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « hors résidence » sur la feuille de soins. Le même principe s’applique aux urgences médicales (case « urgence » à cocher), ce qui permet à l’assuré d’être remboursé normalement dans ce cas également.

(1)    D’un montant de 2 euros, la participation forfaitaire s’applique à tous les actes ou consultations réalisés par un médecin, ainsi qu’aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicales (pour les personnes de plus de 18 ans).