Complémentaire santé : des clés pour mieux comprendre son contrat

Vous devez choisir une complémentaire santé ? Ou bien vous allez prochainement subir une intervention, par exemple une hospitalisation ou des soins d’orthodontie ? C’est le moment de vous pencher sur le fameux « tableau de garanties », fourni par votre complémentaire santé. Cela vous permettra de mieux anticiper vos dépenses de santé et ce qui restera le cas échéant à votre charge après remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé. 

Le tableau vous apparaît d’emblée compliqué, avec ses colonnes, ses acronymes et ses notes de bas de page ? Rassurez-vous, vous n’êtes pas seul(e) dans ce cas. Les complémentaires santé elles-mêmes sont conscientes de ces difficultés. Aussi se sont-elles engagées depuis plusieurs années dans une démarche pour rendre leurs contrats plus clairs. Ils restent néanmoins complexes. L’article ci-dessous vous donne des repères pour mieux les comprendre. 

Contrat de complémentaire santé : les postes de dépenses 

D’un contrat de complémentaire santé à l’autre, les postes de dépenses sont similaires et formulés de façon relativement simple. Cela fait partie des efforts de simplification menés par les complémentaires santé. Vous retrouverez ainsi les grandes rubriques suivantes dans la plupart des cas : 

•    Soins courants
•    Hospitalisation
•    Optique
•    Dentaire
•    Aides auditives 
•    Maternité 
•    …

Ces catégories vous permettent ainsi d’aller directement à ce qui vous intéresse. Certaines comportent de nombreuses sous-rubriques. Par exemple, les soins courants comprennent les postes « médicaments », « analyses et examens de laboratoires », « matériel médical », etc. 

Contrat de complémentaire santé : les termes clés

Une complémentaire santé sert à compléter totalement ou en partie les remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. Ces contrats s’appuient par conséquent sur ce qui est pratiqué par la Sécurité sociale et utilisent les termes suivants. 

-    Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS ou BR), appelé aussi tarif conventionnel ou de responsabilité : il s’agit du tarif de référence qui sert à l’Assurance maladie pour déterminer le montant de son remboursement pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. Ce n’est donc pas le tarif qui vous sera remboursé.
-    Taux de remboursement de la Sécurité sociale : au tarif de référence qu’elle a fixé, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement. Ce taux est différent selon les actes, les produits de santé et dispositifs médicaux. Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste. Pour cet acte, l’Assurance maladie a fixé une base de remboursement de 30 euros, et un taux de remboursement de 70 %. Elle vous rembourse donc 21 euros, desquels elle déduit 2 euros de participation forfaitaire, soit 19 euros. Cette participation forfaitaire est une contribution du patient au financement du système de santé. Elle concerne les consultations ou actes réalisés par un médecin, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. 

A noter : l’Assurance maladie met à disposition des tableaux récapitulatifs de ses taux de remboursements. 

-    Ticket modérateur (TM) : Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant remboursé par cette dernière. Si l’on reprend l’exemple de la consultation chez un généraliste décrit ci-dessus, votre ticket modérateur est de 9 euros (30 euros – les 21 euros de remboursement de la Sécurité sociale). De ce remboursement, il faut déduire la participation forfaitaire de 2 euros, qui n’est pas prise en charge par les complémentaires santé. Votre reste à charge s’élève dans ce cas précis à 11 euros. La plupart des complémentaires santé prennent en charge intégralement le ticket modérateur. A noter que pour bénéficier des remboursements maximum de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé, il faut avoir suivi un parcours de soins coordonné (visite chez son médecin traitant ou orienté par celui-ci). 
-    Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM) : Il s’agit d’un dispositif mis en place par l’Assurance maladie dans le but de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2 (honoraires libres). Les garanties de votre complémentaire santé différencient les professionnels de santé adhérents au dispositif et les non-adhérents. Car pour ces derniers, la Sécurité sociale fixe des bases de remboursement inférieures. De plus, dans le cadre du contrat responsable, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents est limitée. 
-    Frais réels : cette mention signifie que la complémentaire santé rembourse la totalité de vos dépenses de santé. C’est souvent le cas pour le forfait journalier hospitalier, non pris en charge (sauf exceptions) par la Sécurité sociale. 
-    Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : il s’agit du montant de référence pris en compte pour le calcul du montant maximal de certaines prestations sociales comme les indemnités journalières de l’Assurance maladie. Ce montant est réactualisé chaque année par les pouvoirs publics. Certains contrats utilisent ce PMSS pour déterminer la prise en charge de certaines prestations.
-    Plafond : votre contrat peut également utiliser ce terme pour indiquer la somme maximale qui peut vous être remboursée (dans le cadre d’un forfait par exemple). 

Contrat de complémentaire santé : que signifient les pourcentages ? 

Une grande partie des garanties des complémentaires santé sont exprimées en pourcentage. Ces taux s’appliquent aux bases de remboursement de la Sécurité sociale (voir ci-dessus). 

Prenons l’exemple d’une consultation d’un généraliste. La garantie de la complémentaire santé peut se présenter ainsi.

Les taux présentés dans les 2 premières colonnes de ce tableau sont ceux pratiqués en 2024. 

Dans l’exemple ci-dessus, une consultation généraliste de votre médecin traitant facturée 30 euros, soit la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), vous sera remboursée à 100 % : les 70 % de l’Assurance maladie + les 30 % de la complémentaire santé. Il reste seulement à votre charge la participation forfaitaire de 2 euros.  

Prenons le cas où votre généraliste est votre médecin traitant, il pratique des dépassements d’honoraires, tout en étant dans le dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM). Sa consultation s’élève par exemple à 45 euros. Vous serez aussi totalement remboursé (excepté la participation forfaitaire de deux euros), car le contrat indique une prise en charge totale de 150 % de la base de remboursement de Sécurité sociale : soit, dans cet exemple, 150 % de 30 euros, ce qui fait 45 euros. Si en revanche, la consultation de ce généraliste est de 50 euros, vous aurez 5 euros à débourser de votre poche, en plus des deux euros de participation forfaitaire.  

Si votre médecin généraliste est de secteur 2 et qu’il n’adhère pas au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, la base de remboursement de la Sécurité générale est inférieure (23 €). Toujours dans l’exemple ci-dessus, le remboursement total (complémentaire santé comprise) sera de 120 % maximum, soit de 27,60 euros (moins la participation forfaitaire). Sachez que les contrats de complémentaire santé responsables ont l’obligation de limiter la prise en charge des honoraires à 200 % du tarif de Sécurité Sociale si le médecin n’a pas adhéré au DPTAM.

Contrats de complémentaires santé : les garanties formulées en euros

Pour certaines dépenses, les garanties des complémentaires santé sont exprimées en euros. Il s’agit de consultations, d’actes ou de dispositifs médicaux pour lesquels la base de remboursement de l’Assurance maladie est faible ou que celle-ci ne prend pas en charge. Dans ce dernier cas, la colonne « régime obligatoire » est vide.

Les complémentaires santé peuvent proposer des forfaits dans les cas suivants (liste non exhaustive) :
•    la chambre particulière lors d’une hospitalisation, 
•    les montures de lunettes, 
•    l’automédication, etc.