À quoi sert une complémentaire santé ?

Pourquoi avoir une complémentaire santé ?

Un seul chiffre pourrait illustrer l’utilité des complémentaires santé : en France, 96 % de la population est couverte par un contrat de complémentaire santé (1). Souvent appelés « mutuelles » dans le langage courant, ces contrats peuvent en fait être souscrits auprès de trois types d’organismes assureurs : les mutuelles, les compagnies d’assurances et les institutions de prévoyance. Les mutuelles représentent les deux tiers des organismes de complémentaire santé et fonctionnent de manière spécifique (voir encadré « Quelle différence entre mutuelle et assurance ? »). 

« Il est important d’avoir une mutuelle pour plusieurs raisons, estime Marianne Bye, experte santé à la direction de la santé de la Mutualité Française. D’une part, la Sécurité sociale ne couvre pas tous les frais de santé. D’autre part, la mutuelle apporte plusieurs services complémentaires importants : par exemple des actions en matière de prévention, la possibilité de bénéficier du tiers payant sur la part complémentaire chez certains professionnels de santé, ainsi que l’accès à des réseaux de soins qui permettent de bénéficier de tarifs négociés pour des produits de qualité ». 

Que prend en charge une complémentaire santé ?

En cas de maladie, d’accident ou de maternité, l’Assurance maladie obligatoire ne rembourse que partiellement les frais de santé (consultations, médicaments, hospitalisation…). Adhérer à une complémentaire santé permet à un individu et/ou à sa famille, de compléter, selon les cas totalement ou partiellement, ces remboursements et d’être ainsi mieux protégé dans toutes les situations, prévues ou imprévues. L’intervention des complémentaires santé est particulièrement importante dans l’optique, le dentaire et l’audition (voir ci-dessous « Quel lien entre mutuelle et 100 % santé ? »). 

Les complémentaires santé peuvent également prendre en charge, de manière totale ou partielle, des frais non remboursés par l’Assurance maladie. Les dépassements d’honoraires entrent dans cette catégorie. « En cas d’hospitalisation, avec un recours à des spécialistes pratiquant les dépassements d’honoraires, le coût peut s’avérer très élevé en l’absence de mutuelle », souligne Sophie Marquant, directrice marketing du Marché des particuliers chez Harmonie Mutuelle.

La majorité des contrats responsables couvrent le forfait hospitalier sans limitation de durée. Non remboursé par la Sécurité sociale, ce forfait correspond à la participation du patient hospitalisé aux frais d’hébergement. Il s’élève à 20 euros par jour à l’hôpital ou en clinique et à 15 euros par jour pour les séjours en psychiatrie.

Idem concernant le ticket modérateur : il s’agit d’un montant non pris en charge par la Sécurité sociale et qui s’applique sur tous les frais de santé remboursables. Son pourcentage varie selon l’acte ou le traitement. À titre d’exemple, il s’élève à 9 euros (2) pour une visite chez le médecin généraliste conventionné en secteur 1 (facturée à 30 euros). En général, la prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé est intégrale.

Enfin, toujours en matière de soins non remboursés par la Sécurité sociale, les complémentaires santé peuvent également couvrir (liste non exhaustive) 

• des prestations de « médecines douces », telles que l’ostéopathie... ; 
• certains vaccins ou médicaments (vaccin anti-grippal par exemple ou certains types de contraception) ;
• des substituts nicotiniques (pour arrêter de fumer). 

Sans ces remboursements, les patients pourraient dans certains cas être confrontés à d’importants restes à charge ou même renoncer aux soins. 

Quel lien entre complémentaire santé et 100 % santé ? 

Les complémentaires santé sont particulièrement utilisées dans les champs de l’optique (lunettes de vue), du dentaire (prothèses dentaires) ou de l’audition (aides auditives). En effet, si l’Assurance maladie couvre en moyenne 76,8 % de la dépense globale de soins (3), les complémentaires santé, elles, prennent en charge 61 % de la dépense dans ces trois postes (4). 

Depuis la réforme du 100 % santé, les assurés peuvent bénéficier d’une prise en charge intégrale dans ces domaines. Deux conditions sont toutefois à respecter. Il faut bénéficier d’un contrat de complémentaire santé responsable (c’est le cas de 95 % d’entre eux) ou de la complémentaire santé solidaire (CSS). Et les actes ou équipements choisis doivent faire partie des « paniers 100 % santé ». 

En cas d’affection longue durée (ALD), quel intérêt d’avoir une complémentaire santé ? 

Lorsqu’une personne est atteinte d’une affection de longue durée reconnue comme « exonérante » (AVC invalidant, diabète, insuffisance cardiaque, cancer…), elle bénéficie d'un remboursement à 100 % par l'Assurance maladie sur la base du tarif de la Sécurité sociale. « Mais cette prise en charge à 100 % ne couvre pas l'intégralité des frais de santé auxquels une personne peut être exposée, explique Marianne Bye de la Mutualité Française. Les soins qui ne sont pas en lien avec cette ALD ne sont pas concernés, tout comme les frais non couverts par la Sécurité sociale, tels que les dépassements d’honoraires ou le forfait journalier hospitalier. » Il est donc important, pour une personne en ALD, de conserver sa complémentaire santé. 

Quels services sont proposés ? 

Au-delà des remboursements complémentaires de frais de santé, beaucoup de mutuelles proposent de nombreux services. « Une mutuelle, c’est utile avant, pendant et après un problème de santé, résume Sophie Marquant, d’Harmonie Mutuelle. Nous proposons des services de prévention pour faciliter l’accès au soin, mais également un service d’accompagnement, comme après une hospitalisation par exemple. Nos adhérents peuvent également faire appel à un service d’action sociale. L’ensemble de cette offre est inclus dans le prix de la cotisation ». 

De nombreuses mutuelles informent leurs adhérents, au travers d’articles, de webinaires, de réunions ou d’ateliers, sur un large spectre de sujets : addictions, chutes, sommeil, nutrition, etc. La prévention peut aussi se faire de manière individualisée, au travers d’un coaching. « Nos programmes de prévention sont construits en fonction des besoins de nos adhérents, poursuit Sophie Marquant. Certains s’adressent donc plus particulièrement aux parents pour les accompagner dans leur parentalité, d’autres aux personnes seniors pour bien préparer et vivre sa retraite. Notre tout dernier programme est consacré, lui, à la santé des femmes. Ces programmes évoluent tous les ans, avec nos experts, pour répondre aux attentes de nos adhérents. Nos élus, qui sont également adhérents, sont de véritables vecteurs de transmission de ces besoins. Ils organisent aussi des opérations au cœur des territoires. Ce maillage territorial fait partie de nos grandes forces ». 

Les mutuelles facilitent également l’accès aux soins. La plupart proposent des services de prise de rendez-vous avec un médecin et de téléconsultation 24h/24 7j/7. 

Un meilleur accès aux soins, cela passe aussi par des coûts maîtrisés. De nombreuses complémentaires santé ont mis en place des partenariats avec des professionnels de santé sélectionnés. Ces réseaux de soins conventionnés portent sur le dentaire, l’optique, l’audiologie ou encore l’ostéopathie. Ils offrent deux types d’avantages aux adhérents : « un reste à charge limité (voire nul selon le niveau de garantie choisi par la personne), un accès à des produits de qualité (des verres par exemple) », indique Marianne Bye de la Mutualité Française. 

Les mutuelles proposent également des services d’assistance : par exemple, un accompagnement pour le retour à domicile après une hospitalisation. 

Enfin, elles se distinguent par leur action sociale. « Ces services différencient vraiment les mutuelles, estime Florent Dupas, directeur marketing du marché Entreprises chez Harmonie Mutuelle. Un adhérent confronté à une difficulté personnelle ou professionnelle (problème de logement, violences conjugales, aidance, burn-out…) peut recourir, par notre biais, à une assistante sociale. Aux yeux des DRH, qui n’ont pas les moyens de répondre à toutes ces situations, notre action sociale représente un vrai plus ». 

Une complémentaire santé, est-ce obligatoire ? 

Depuis 2016, tous les employeurs des secteurs privé et associatif doivent fournir à leurs salariés une complémentaire santé collective. À partir de 2025, cette obligation concernera également les administrations d’Etat. Les fonctionnaires bénéficieront donc obligatoirement d’une complémentaire santé dont la « cotisation d'équilibre » (5) sera financée à moitié par leur employeur. L'entrée en vigueur de l'obligation relative à la couverture santé au sein de la fonction publique d'Etat s'effectuera de façon progressive jusqu'en 2026. 

Les salariés ont l’obligation d’adhérer à la complémentaire santé proposée par leur entreprise, sauf dans certains cas précis : par exemple, les personnes qui bénéficient déjà d’une mutuelle collective en tant qu’ayant droit (par l’intermédiaire du conjoint par exemple), les contrats de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois, les apprentis, les temps partiels de 15 heures maximum par semaine, etc. 

La complémentaire santé est facultative pour les étudiants, les chômeurs, les travailleurs indépendants et les retraités. Mais il est néanmoins plus prudent d’en souscrire une. On parle alors de contrat individuel.  

Mutuelle d’entreprise : quels avantages ? 

Bénéficier d’une mutuelle d’entreprise (ou collective) est souvent très intéressant pour l’adhérent, car l’employeur est tenu de participer au moins à hauteur de 50 % du prix de la cotisation. « Grâce à cette participation de l’employeur, les garanties sont souvent plus avantageuses que dans un contrat individuel », explique Florent Dupas. Par ailleurs, en cas de cessation de son contrat de travail, le salarié peut demander la portabilité de son contrat et continuer, sous certaines conditions, à bénéficier des garanties collectives santé et prévoyance de sa mutuelle d’entreprise.

(1) « La complémentaire santé, édition 2024 », Panorama de la DREES
(2) Ces 9 euros correspondent à un ticket modérateur de 30% de la base de remboursement à la date du 22/12/2024.
(3) Site Ameli
(4) « Vue d’ensemble, la complémentaire santé, édition 2024 », DREES
(5) Il s'agit d'une cotisation mensuelle théorique, dont le calcul est défini par le décret n°2022-633 du 22 avril 2022.