Complémentaire santé : quatre conseils pour bien choisir son contrat

En France, la majorité de la population est couverte par un contrat de complémentaire santé. Ce contrat peut être souscrit à titre individuel via un règlement mutualiste ou un contrat d’assurance individuel ou via une adhésion à un contrat collectif à adhésion individuelle.  Cela concerne les retraités, les étudiants et les chômeurs et les travailleurs indépendants. 

Le contrat de complémentaire santé peut également être souscrit à titre collectif : il est souscrit à titre obligatoire par un employeur privé au profit de ses salariés ou par un employeur public au profit de ses fonctionnaires progressivement depuis 2022. 

La souscription individuelle à une complémentaire santé n’est pas obligatoire. Elle est néanmoins recommandée si l’on souhaite être mieux remboursé sur ses frais de santé et bénéficier de services complémentaires. Mais au moment de choisir un contrat, comment s’y prendre ? Les conseils ci-dessous visent à vous aider à y voir plus clair. Ils peuvent également servir à celles et à ceux qui bénéficient d’un contrat collectif et souhaitent le compléter.  

Complémentaire santé : faire le point sur ses besoins

Avant de choisir un contrat de complémentaire santé, il est important de faire le point sur sa situation. « Quels sont mes besoins actuels et potentiels ? Quelles sont mes habitudes de recours aux soins ? Telles sont les questions qu’il faut se poser, indique Marianne Bye, experte santé à la direction de la santé de la Mutualité Française. Par exemple, selon qu’on consulte souvent ou non des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires, le besoin en termes de remboursement sera forcément différent. »

Dans son guide « 6 clés pour mieux comprendre et choisir sa complémentaire santé » téléchargeable sur cette page, l’UNOCAM (l’Union Nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie) liste les critères à prendre en compte pour bien évaluer ses besoins. Il s’agit de : 

• Votre âge. Entre un étudiant et un senior, les besoins sont forcément différents.
• La composition de votre foyer et votre situation familiale. En fonction de celle-ci, vous pouvez choisir de couvrir votre conjoint et vos enfants.
• Vos besoins spécifiques actuels et futurs. Ils vous permettront de cibler les garanties qui vous concernent le plus. Par exemple : vos enfants ont-ils recours à un orthodontiste ?  Portez-vous des lunettes et, si oui, à quel rythme devez-vous vraiment en changer ? « Un changement de correction, et donc de verre, n’est pas systématiquement à associer à un changement de monture par exemple, précise Sophie Marquant, directrice marketing du Marché des particuliers chez Harmonie Mutuelle. Choisir les garanties les plus adaptées à sa situation, c’est adopter une consommation responsable en santé. »
• Votre régime d’Assurance maladie obligatoire. Relevez-vous du régime commun ou bien êtes-vous dans une situation particulière ? Par exemple, si vous relevez du régime local d’Alsace-Moselle ou bien si vous avez droit à la Complémentaire santé solidaire, des droits spécifiques s’appliquent.

A côté de vos besoins et habitudes, il est également important de faire le point sur ses moyens. Quel est votre budget et la somme (par mois ou trimestre, par exemple) que vous estimez normal de consacrer à votre complémentaire santé ? Avoir ces différents éléments en tête vous permettra le moment venu d’échanger plus facilement avec votre complémentaire santé.

Complémentaire santé : les premiers points clés à vérifier 

Aujourd’hui, la majorité des contrats sont « responsables » et, à ce titre, garantissent une couverture de base sur l’hospitalisation, les consultations, les médicaments, l’optique, le dentaire et l’audio. Vérifiez toujours que votre contrat ait cette caractéristique. 

« Quand on doit choisir une complémentaire santé, le poste hospitalisation doit être regardé attentivement, conseille Éric Favrou, directeur Marketing Marché Entrepreneurs chez Harmonie Mutuelle. Dans la plupart des cas, heureusement, il s’agit du poste dont on a le moins souvent besoin. Mais c’est le plus coûteux, puisqu’il inclut les frais de l’anesthésie, de la chirurgie, de l’hospitalisation en tant que telle, etc. Certes, les contrats responsables prennent en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, mais le reste à charge pour le patient peut être élevé ». Il est donc important de se poser les questions suivantes, en particulier quand on avance en âge : 

• Suis-je dans un profil à risque d’hospitalisation ?
• Le territoire dans lequel je suis pratique-t-il les dépassements d’honoraires ?
• Disposer d’une chambre particulière est-il très important pour moi ? 

Regardez également les services liés à l’hospitalisation proposés par la complémentaire santé : pouvoir bénéficier d’une aide-ménagère à son retour ou d’un autre type d’assistance peut être utile. Renseignez-vous sur l’existence éventuelle de délais de carence sur l’ensemble des postes de soins – choisir ce type de contrat est alors à vos risques et périls - et les délais de remboursement sur lesquels s’engage la complémentaire santé. 

Enfin, au-delà du contrat en lui-même, prenez en compte la complémentaire santé en elle-même, sa réputation, son implantation territoriale, ainsi que le taux de redistribution aux adhérents (2) qu’elle affiche. 

Se familiariser avec le langage des complémentaires santé

La plupart des complémentaires santé proposent aujourd’hui sur leurs sites des questionnaires formulés de manière simple et qui permettent d’obtenir un premier devis adapté à son profil. On reçoit généralement plusieurs documents d’information, dont un tableau récapitulant les garanties proposées, exprimées en pourcentage ou en euros. Comprendre le tout est loin d’être évident ! A commencer par la « base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS ou BR) sur laquelle ces tableaux s’appuient. 

Il s’agit du tarif de référence à partir duquel est calculé le montant remboursé par la Sécurité sociale pour chaque prestation de santé, selon les taux de remboursement en vigueur (3). Ce tarif sert aussi de référence aux complémentaires santé pour fixer leurs niveaux de remboursement. Autres termes à connaître : le forfait hospitalier, le ticket modérateur, la participation forfaitaire, etc. 

Choisir ou étudier un contrat de complémentaire santé « nécessite un peu d’apprentissage, car notre système de santé lui-même est complexe », reconnaît Marianne Bye, de la Mutualité française. Aussi, n’hésitez pas à vous plonger dans quelques lexiques tels que celui de l’UNOCAM ou de la Mutualité française, ce ne sera jamais du temps perdu. 

Conscientes de cette complexité, les complémentaires santé se sont engagées depuis plusieurs années dans une démarche de meilleure « lisibilité » de leurs garanties : les intitulés des différents postes (soins courants, hospitalisation…) ont été simplifiés et sont globalement similaires d’un organisme à l’autre, ce qui facilite les comparaisons. Sur leurs offres standards, les complémentaires santé doivent également veiller à fournir des tableaux présentant désormais 26 exemples de remboursement (contre 11 en 2019) sur les situations les plus fréquentes. 

Aller au plus simple : appeler l’organisme qui gère la complémentaire santé  

Malgré tous vos efforts, la lecture d’un tableau de garanties d’une complémentaire santé vous donne la migraine ? Le plus simple est d’appeler l’organisme concerné et de lui poser toutes vos questions. Les conseillers sont là pour vous répondre. Cela vous permettra au passage de :  

• tester l’accessibilité de la complémentaire santé ;
• juger la qualité de sa relation client ;
• demander à comparer les différents contrats ou options proposés par l’organisme ;
• vous renseigner sur les services compris dans le contrat.

En effet, concernant ce dernier point, « les personnes regardent en premier lieu les postes optique, dentaire et audiologie, car c’est ce qui semble plus simple à comparer, estime Sophie Marquant, chez Harmonie Mutuelle. Or, il est vraiment important de regarder la globalité du contrat et les services que la complémentaire santé propose. Une mutuelle ne fait pas que rembourser. 

Elle est également là pour prendre en compte les besoins spécifiques de chacun et proposer des actions de prévention en adéquation. Cet aspect préventif, essentiel pour être acteur dans la préservation de sa santé, est en plein développement. Il est souvent méconnu des adhérents ou futurs adhérents ». 

Outre la prévention, les complémentaires santé peuvent proposer en effet différents services : tiers payant complémentaire, réseaux de soins, services de téléconsultation, d’assistance et d’aide à domicile, action sociale, etc.

(1)    « La complémentaire santé – Acteurs, bénéficiaires, garanties », Panorama de la DREES, édition 2024
(2)    Le taux de redistribution des complémentaires santé désigne la partie des cotisations qui est, comme son nom l’indique, redistribuée par ces organismes à leurs adhérents. 
(3)    Exemple concernant la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : pour une consultation d’un médecin généraliste à 30 euros (le tarif de convention), la BRSS est de 30 euros ; le remboursement effectif de l’Assurance maladie obligatoire s’élève à 70 % de cette base, soit 21 euros, auquel il faut retrancher le montant de la participation forfaitaire de 2 euros. Au total, l’Assurance maladie rembourse donc 19 euros.