Comment soigner une douleur neuropathique ?

Dans les services d'urgence et chez le médecin généraliste, la douleur constitue le premier motif de consultation. On distingue les douleurs aiguës, de courte durée, et des douleurs chroniques qui s'installent dans le temps (en général, plus de 3 mois). « Parmi ces dernières, la douleur neuropathique est certes moins fréquente, mais elle concerne tout de même 7 % de la population (1), avec un pic entre 50 et 64 ans », indique le Pr Nadine Attal, neurologue au centre d'évaluation et de traitement de la douleur à l'hôpital Ambroise Paré à Boulogne-Billancourt.

Qu'est-ce qu'une douleur neuropathique ?

« La douleur neuropathique naît d'une lésion ou d’une maladie du système nerveux, explique le Pr Nadine Attal. Elle peut se manifester aussi bien au niveau du système nerveux périphérique avec, par exemple, le traumatisme chirurgical d'un nerf, qu'au niveau du système nerveux central (moelle épinière et cerveau) qui véhicule les signaux de la douleur. »

Abîmées, les fibres nerveuses sont susceptibles de transmettre des informations erronées. Dans des régions du corps en apparence normale, la personne « désinformée » peut alors ressentir des douleurs bien réelles. Autre caractéristique, la douleur neuropathique peut affecter une zone du corps très limitée comme, par exemple, un doigt ou s'étendre à une zone aussi étendue que la moitié du corps.

Le diagnostic repose avant tout sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Des examens plus poussés sont parfois nécessaires pour confirmer la nature de la lésion nerveuse. « Longtemps considérée comme une énigme, la douleur neuropathique est aujourd'hui mieux comprise, souligne le Pr Attal. L'utilisation de questionnaires "patients", de plus en plus développés, constitue aussi une aide précieuse à un diagnostic pas toujours clair ni facile à poser. »

Quelles peuvent en être les causes ?

« Il existe une multitude de causes pouvant conduire à une douleur neuropathique, précise le Pr Attal. Et parfois la cause n’est pas retrouvée comme dans certaines neuropathies. » Les neuropathies dites périphériques peuvent apparaître suite à une sciatique, un zona, un diabète, un cancer ou encore un traumatisme cutané (cicatrice, nerf lésé, voire sectionné) après une intervention chirurgicale.

Ainsi, des opérations pour hernies inguinales (dans l'aine) ou discales (au niveau du dos) peuvent générer ce type de douleurs. Elles peuvent également apparaître après une ablation du sein (mastectomie) ou une opération du poumon (thoracotomie). Dans le cas d'une chirurgie pour amputation d'un membre ou d'un organe, la douleur se situe alors au niveau du moignon ou dans le « membre fantôme » (algo-hallucinose).

Au niveau du système nerveux central, les lésions peuvent être consécutives à un accident vasculaire cérébral (AVC), une sclérose en plaques, une lésion de la moelle comme dans les paraplégies, un traumatisme crânien grave. En fonction des cas, la durée de ces douleurs, sans rapport avec la gravité de la maladie, peut être très variable dans le temps.

Des symptômes communs à toutes les douleurs neuropathiques

« Les douleurs neuropathiques présentent des symptômes très spécifiques et assez similaires, qu'elles soient d'origine périphérique ou centrale, décrit le Pr Attal. Les patients évoquent des sensations de brûlures, de fourmillements, de picotements, d'engourdissements, mais aussi d'étau, de compression. Lorsque que celle-ci atteint son paroxysme, ils parlent même de décharges électriques et de coups de couteau. » À l’examen, il y a souvent une diminution de la sensibilité dans la zone de la douleur, et parfois même une perte complète de la sensibilité. On parle alors d’anesthésie douloureuse.

Ces douleurs, qui apparaissent de manière spontanée, sont souvent majorées par le froid, la chaleur, le simple frottement d'un vêtement. Elles peuvent l'être aussi par une fatigue, un stress, des émotions négatives. Elles s'accompagnent de troubles du sommeil et de l'humeur. Fréquemment, la vie sociale, familiale et professionnelle s'en trouve altérée, avec une raréfaction des loisirs, une multiplication des arrêts de travail, un isolement progressif.

Des traitements médicamenteux pour soulager les douleurs

« Il est important de traiter la douleur dès son apparition, et ce même en l'absence de cause clairement établie ou en attendant d'en trouver l'origine, observe le Pr Attal. Et d'insister auprès des patients sur la nécessité absolue, parallèlement aux traitements médicamenteux ou autres, de pratiquer une activité physique, sachant que toutes les études ont démontré que l'activité physique améliorait la douleur. »

Les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux antidouleurs classiques, de type aspirine, ibuprofène ou paracétamol. Quelques molécules utilisées pour traiter d'autres maladies ont révélé, à l'usage, une action antalgique. Les spécialistes de la douleur prescrivent ainsi des antidépresseurs, en particulier de la famille des tricycliques et d’autres antidépresseurs comme la duloxétine. Ils s'appuient aussi sur des antiépileptiques, comme la gabapentine et la prégabaline. Tous ces médicaments modulent l'hyperexcitabilité nerveuse et calment la transmission du message douloureux. Mais ils entraînent aussi des effets indésirables (somnolence, prise de poids, baisse de la libido…) souvent dissuasifs.

« Quand les douleurs neuropathiques sont périphériques et localisées, des traitements locaux peuvent être utilisés avec beaucoup moins d'effets indésirables, comme les emplâtres de lidocaïne, note le Pr Attal. C'est le cas aussi de la capsaïcine, le composant actif du piment, appliquée sous forme de patchs cutanés de haute concentration. Mais comme ce traitement provoque d'abord une brûlure, il n'est proposé qu'à l'hôpital. »

Des traitements innovants et des thérapies complémentaires

« Les cas les plus sévères nécessitent des prises en charge spécifiques au sein de centres spécialisés dans le traitement de la douleur, conclut le Pr Attal. Ces structures peuvent proposer des traitements innovants comme la toxine botulinique ou la stimulation électrique transcutanée (TENS), voire dans certaines structures la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS). Ces techniques de neurostimulation offrent l'avantage d'une innocuité absolue, mais les délais d'attente sont souvent trop longs pour la rTMS pour des patients parfois en grande souffrance. »

Enfin, la stimulation médullaire, technique plus invasive qui consiste à installer une électrode au niveau de la moelle épinière reliée à un stimulateur implanté, offre de bons résultats dans certaines de ces douleurs, notamment celles liées à une sciatique chronique.
Des approches psychocorporelles comme la kinésithérapie, souvent en association avec les traitements précités, peuvent être aussi des moyens intéressants pour aider le patient à modifier le lien qu'il entretient avec la douleur.

(1) Source : Study of the Prevalence of Neuropathic Pain (STOPNEP), 2008. Révélé par l'étude STOPNEP (première grande étude consacrée à la douleur neuropathique en France), ce chiffre de 7 % a depuis lors été confirmé par des études ultérieures.