Intolérance au lactose : quelles causes, quelles solutions ?

Qu’est-ce que le lactose et comment se digère-t-il ?

Le lactose est un glucide (sucre) naturellement présent dans le lait maternel et dans le lait de tous les mammifères, qui ne représente aucun danger pour la santé. Il est composé de deux sucres plus petits : le glucose et le galactose. Chez le nourrisson et le jeune enfant, le lactose a une fonction capitale car il contribue au développement cérébral.

En ce qui concerne sa digestion, elle nécessite la présence d’une enzyme dans l’intestin grêle : la lactase. « Sous l’effet de cette enzyme, le lactose se sépare en deux, d’un côté le glucose et de l’autre le galactose, ce qui rend possible leur absorption intestinale », explique le Dr Jean-Michel Lecerf (1), médecin nutritionniste, spécialiste en endocrinologie et maladies métaboliques.

Quelle est la cause d’une intolérance au lactose ?

L’intolérance au lactose a pour origine un déficit partiel en lactase, qui entraîne une difficulté plus ou moins importante à digérer le lactose. Différents troubles peuvent alors apparaître, essentiellement des diarrhées, des ballonnements ou des douleurs abdominales.

« Ce déficit partiel en lactase n’est pas une maladie mais un trait génétique. Il est sans gravité et concerne plus de la moitié de la population humaine, originaire majoritairement d’Asie, d’Afrique et d’Amérique latine », remarque le Dr Jean-Michel Lecerf.

En Europe, on estime que seulement 20 % de la population est concernée par ce déficit partiel en lactase, pouvant entraîner une intolérance au lactose.

Il existe par ailleurs un autre cas de figure : une absence totale de lactase, ce qui est très grave, car aucun produit laitier ne peut être absorbé. « Cette situation est néanmoins extrêmement rare, précise Jean-Michel Lecerf. Une cinquantaine de cas, à peine, sont connus à travers le monde. »

Quelle est la différence entre intolérance au lactose et allergie au lait ?

L’intolérance au lactose dépend de la dose absorbée et, dans la majorité des cas, une faible consommation de lactose n’entraîne aucun effet. « Des études ont montré que les signes d'intolérance apparaissent chez la plupart des individus concernés au-delà de 10 grammes de lactose consommés par jour, ce qui correspond à plus de 200 ml de lait, souligne le médecin nutritionniste Jean-Michel Lecerf. Un déficit partiel en lactase peut par ailleurs exister chez un individu sans entraîner aucun symptôme. »

Dans l’allergie aux protéines de lait de vache, le mécanisme à l’œuvre est très différent puisqu’il engage notre système immunitaire. Celui-ci reconnaît une protéine allergène et développe des anticorps qui provoquent une réaction allergique.

« L’allergie aux protéines de lait touche environ 2 % de la population, essentiellement les nourrissons », précise Aurélie Lebrasseur, diététicienne nutritionniste et vice-présidente de l'Association française des diététiciens nutritionnistes (AFDN). Cette réaction peut être grave si certains signes apparaissent comme une détresse respiratoire, un malaise ou un gonflement (Œdème de Quincke). Une intervention médicale d’urgence est alors nécessaire.

« Lorsque l’allergie est avérée, une éviction totale des protéines de lait de vache est préconisée », précise la diététicienne. L’accompagnement du diététicien nutritionniste en complémentarité avec l’allergologue est alors nécessaire afin d’identifier les aliments (bruts et transformés) contenant ces protéines. « Si le nourrisson est allaité, sa mère doit suivre le régime d’éviction, ajoute l’experte. S’il consomme du lait infantile, il faut utiliser une formule spécifique, sans protéines de lait de vache. »

Comment l’intolérance au lactose se diagnostique-t-elle ?

« Le diagnostic d’une intolérance au lactose est complexe car ses symptômes sont parfois confondus avec d’autres problématiques, comme une mauvaise digestion de certaines fibres (les FODMAPs), observe Aurélie Lebrasseur, diététicienne nutritionniste. On observe aussi, chez certains patients, une intolérance croissante aux signes normaux de la digestion. Or, il faut le rappeler : produire quelques gaz ou avoir quelques ballonnements après un repas n’a rien d’anormal. »

Pour le Dr Jean-Michel Lecerf, cette suspicion autour du lactose entraînerait même parfois un effet « nocebo », c’est-à-dire des sensations indésirables d’origine purement psychologiques. « À force de faire la promotion des produits "sans lactose", l’agro-industrie induit l’idée que le lactose est un mauvais sucre et beaucoup de gens se croient intolérants », précise-t-il.

Reste qu’en présence de symptômes, une investigation s’impose car chez certains individus, l’intolérance existe bel et bien. « Pour cela, le diététicien propose aux patients une enquête alimentaire, explique Aurélie Lebrasseur. Cela consiste à "retracer" l’historique de l’inconfort ressenti : à quel moment se manifeste-t-il ? Qu'est-ce qui a été mangé avant ? etc. En cas de suspicion d’intolérance, on suggère alors de diminuer les apports en lactose pendant un temps donné pour voir si l’inconfort se réduit. »

À noter qu’il existe un test respiratoire à réaliser en laboratoire, qui permet de confirmer ou d’infirmer cette intolérance : le "breath test". « Il peut être demandé par le médecin généraliste mais il est rarement prescrit car il est contraignant », précise l’experte.

Si l’intolérance au lactose est avérée, quelles sont les solutions ?

Différents moyens sont disponibles pour traiter l’intolérance au lactose. « Dans le cas d’une grande consommation de produits laitiers, la première chose à faire est de diminuer la consommation des aliments riches en lactose sans pour autant déséquilibrer l'alimentation, explique Aurélie Lebrasseur, diététicienne nutritionniste. Pour cela, l’objectif est de déterminer le seuil de tolérance de chaque patient, c’est-à-dire le niveau le plus haut d’apport en lactose qu’il peut atteindre sans inconfort. »

Certains diététiciens recommandent aussi à leur patient la consommation d’extraits enzymatiques de lactase vendus en pharmacie, qui facilitent l’absorption du lactose.

« L’erreur serait en revanche d’écarter tous les produits laitiers de son alimentation, car cela entraînerait des carences, notamment en calcium, souligne le Dr Jean-Michel Lecerf, médecin nutritionniste, spécialiste en endocrinologie et maladies métaboliques. En effet, les produits laitiers sont extrêmement bénéfiques pour la santé (cardio-métabolique notamment), mais aussi pour prévenir l’apparition de certains cancers, comme le cancer colorectal. »

D’autant plus que, lorsque les personnes intolérantes au lactose en consomment un peu, leur microbiote (c’est-à-dire les "bonnes" bactéries intestinales) s’adapte pour l’utiliser et donc le digérer.

« L’affirmation selon laquelle l’intolérance au lactose s’aggrave avec l’âge est en revanche inexacte, précise le médecin. Il s’agit d’une idée reçue, basée sur la croyance que le déficit en lactase s'accroît en vieillissant mais aucune étude ne l’a jamais démontré. »

Tous les produits laitiers se valent-ils en termes d’apport en lactose ?

Les produits laitiers sont très inégaux en ce qui concerne leur teneur en lactose. « Le lait, qu’il soit de vache, de chèvre ou de brebis, contient entre 4 et 5 g de lactose pour 100 g, explique Aurélie Lebrasseur, diététicienne nutritionniste. En revanche, le lait fermenté (comme le Kéfir ou le lait ribot), les yaourts et les fromages fermentés, ont une teneur en lactose tout à fait négligeable. »

« Le yaourt est parfaitement bien toléré car il contient des ferments lactiques qui aident à sa digestion grâce à leur lactase naturelle, observe le Dr Jean-Michel Lecerf, médecin nutritionniste. Même chose pour les fromages fermentés, comme le comté, l’emmental, le gruyère, le reblochon, etc. dans lesquels le lactose a été éliminé en quasi-totalité. »

A contrario, les crèmes desserts contiennent du lactose, car elles sont chauffées, ce qui empêche les ferments lactiques d’agir.

Par ailleurs, la manière de consommer les produits laitiers a aussi un impact sur leur digestion. « Quand le lait est consommé sous forme liquide et de façon isolée, le lactose passe plus rapidement dans l'intestin, souligne la diététicienne. Il est alors moins bien toléré que lorsque le lait est présent dans une soupe ou une purée et consommé au sein d'un repas. »

Les jus végétaux sont-ils une alternative aux produits laitiers ?

« Chez l’adulte intolérant au lactose, les jus végétaux (soja, amande) peuvent être une alternative à la consommation de lait, mais il faut avoir à l’esprit qu’ils n’ont pas du tout les mêmes vertus nutritionnelles que les produits laitiers », indique Aurélie Lebrasseur, diététicienne nutritionniste. Par exemple, ils ont une faible teneur en protéines. De même, ils ne contiennent pas de calcium, d’où l’importance de choisir un jus enrichi en calcium.

« Il est par ailleurs recommandé de bien lire les étiquettes des produits car il n’est pas rare que ces jus végétaux contiennent du sucre ajouté, des arômes et des agents de texture (épaississants, émulsifiants) », précise l’experte.

À noter, enfin, que l’usage de boissons végétales chez le nourrisson, en remplacement des laits infantiles, est vivement déconseillé car il peut créer des carences nutritionnelles graves.

(1)    Auteur de « 40 idées fausses sur les régimes », éd. Quæ, 2023, dans lequel un chapitre est consacré au lactose.