Le tiers payant, comment ça marche ?

Le tiers payant, qu’est-ce que c’est ?

Vous avez sûrement déjà vécu cette situation : entrer dans une pharmacie avec une ordonnance prescrite par votre médecin et en ressortir avec vos médicaments sans avoir déboursé un centime. Vous avez bénéficié du tiers payant, c’est-à-dire que l’Assurance maladie, et le cas échéant votre complémentaire santé, ont réglé directement au pharmacien les sommes qu’elles prennent en charge. Vous avez à la fois évité des dépenses et des démarches administratives pour vous faire rembourser.

Dans cet exemple, le tiers payant a été total : vous n’avez eu aucun reste à charge. Mais dans bien des situations, il n’est que partiel, c’est-à-dire que vous devez payer certains frais, qui sont (sauf cas particuliers) non remboursés par l’Assurance maladie.

Le tiers payant a été mis en place pour faciliter l’accès aux soins. Réservé dans un premier temps aux populations les plus modestes, il a connu une étape importante en 2017, à la suite de la loi Santé 2016 de Marisol Touraine. Il est ainsi devenu un droit pour les personnes couvertes à 100 % par l’Assurance maladie, notamment les femmes enceintes et les personnes atteintes d’affection de longue durée.

Par ailleurs, depuis cette date, les professionnels de santé peuvent le proposer à tous les patients, à la fois pour la partie remboursée par la Sécurité sociale et pour celle remboursée par les complémentaires santé.

Qui pratique le tiers payant ?

Dans les faits, le tiers payant est très largement répandu dans les pharmacies et les laboratoires. Il se généralise progressivement, mais à des degrés divers, chez les autres professionnels de santé : médecins, dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes, opticiens… Ils ne sont pas dans l’obligation de le proposer. Ceci explique que, chez certains praticiens, vous devez payer la totalité des frais, avant d’être remboursé (totalement ou partiellement selon les cas) par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé.

Si vous prévoyez une dépense de santé importante, par exemple chez un dentiste ou dans un établissement de santé, le mieux est de vous informer pour savoir si le tiers payant y est pratiqué, notamment sur la partie complémentaire. Renseignez-vous à la fois auprès du professionnel de santé et de votre mutuelle. À ce sujet, sachez que les complémentaires santé proposent obligatoirement à leurs assurés le tiers payant, dans le cadre des « contrats responsables et solidaires », c’est-à-dire la majorité des contrats.

Comment en bénéficier ?

Pour bénéficier du tiers payant, il faut présenter sa carte Vitale à jour et, le cas échéant, sa carte de mutuelle. La mise à jour de la carte Vitale peut s’effectuer dans la plupart des pharmacies.

Il faut par ailleurs respecter le parcours de soins coordonnés, autrement dit avoir un médecin traitant qui suit votre parcours médical. Mais en cas d’urgence médicale, cette condition ne s’applique pas.

Enfin, sachez que si vous refusez, chez votre pharmacien, de vous voir délivrer un médicament générique en lieu et place du médicament original, le professionnel de santé peut, lui, refuser d’appliquer le tiers payant.

Dans quels cas est-il obligatoire ?

Le tiers payant s’applique automatiquement pour les patients couverts à 100 % par l’Assurance maladie, et notamment :

-    pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
-    pour les bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État (AME) ;
-    en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle ;
-    en cas d’affection de longue durée (ALD) ;
-    pour les soins pris en charge à 100 % au titre de la maternité.

La liste complète de ces situations est à retrouver sur le site Ameli.fr.

Tiers payant et reste à charge, comment cela fonctionne-t-il ?

Bénéficier du tiers payant, que ce soit à titre obligatoire (voir ci-dessus) ou facultatif (c’est-à-dire à l’initiative du professionnel de santé), ne signifie pas systématiquement que vous n’avez rien à débourser.

Différents types de dépenses peuvent rester à votre charge. Ces sommes non prises en charge (sauf cas particuliers) par l’Assurance maladie sont :

-    la participation forfaitaire ;
-    les franchises médicales ;
-    le ticket modérateur ;
-    les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé.

Les deux premiers types de dépenses ne s’appliquent pas pour certaines populations : notamment les mineurs, les femmes enceintes, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale de l’État (AME).
Le ticket modérateur, lui, peut être pris en charge dans certains cas par l’Assurance maladie (soins maternité, accident du travail…), mais aussi par votre mutuelle.

Seuls les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance maladie. Ils peuvent être pris en charge totalement ou partiellement par votre complémentaire santé. Tout dépend des garanties de votre contrat. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle.