Complémentaire santé obligatoire en entreprise : quels sont vos droits ?

Dès votre embauche dans une entreprise ou une association du secteur privé, ainsi que dans la fonction publique d’Etat (voir encadré), vous bénéficiez d’une complémentaire santé collective¹. L’adhésion est obligatoire et l’employeur se doit d’assurer au minimum la moitié du financement de cette couverture collective²... Cette couverture, souvent appelée « mutuelle d’entreprise », complète les remboursements de l’Assurance maladie.

L’obligation est effective depuis 2016 dans le secteur privé et 2025 pour la fonction publique d’Etat.

Une couverture santé dès l’embauche pour tous les salariés 

Tous les salariés sont concernés, quels que soient :

• leur contrat (CDI ou CDD) ;
• leur temps de travail (temps plein ou temps partiel) ;
• leur statut (cadre ou non-cadre).

Les apprentis bénéficient aussi de cette couverture. L'employeur ne peut pas exiger d'ancienneté et l’adhésion s’applique dès l’embauche.

Tous les salariés doivent être couverts, mais l'entreprise peut prévoir des contrats différents pour certaines catégories de salariés, par exemple les cadres et les non-cadres.

À noter : la seule exception concerne les particuliers qui emploient un salarié à domicile. Ils ne sont pas soumis à cette obligation.

Quels soins la complémentaire santé rembourse-t-elle ?

La complémentaire santé d’entreprise doit respecter les règles du contrat responsable. Fixées par la réglementation, elles visent notamment à encourager les personnes couvertes à adopter un comportement raisonnable en matière de soins. L’objectif global est de maîtriser les dépenses de santé.

Le contrat doit proposer au minimum un « panier de soins » qui couvre notamment :

• le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif de référence d’un soin fixé par l’Assurance maladie et la part qu’elle rembourse effectivement,
• l’hospitalisation, à hauteur du forfait journalier,
• les soins dentaires, à hauteur de 125 % du tarif de la Sécurité sociale
• l’optique (remboursement forfaitaire minimum).

Les contrats responsables donnent accès aux garanties du « 100 % santé » : une sélection de lunettes, de prothèses dentaires et d’aides auditives, sans reste à charge. La location courte durée d’un fauteuil roulant et certaines prothèses sont aussi concernées.

L’employeur peut proposer des garanties supérieures à ce minimum ou proposer des options facultatives qui seront à la charge du salarié. Si vous souhaitez renforcer votre couverture, vous pouvez également souscrire une surcomplémentaire individuelle à vos frais.

Quelle part de la cotisation devez-vous payer ?

L’employeur prend en charge au moins 50 % de la cotisation correspondant à la couverture à adhésion obligatoire (hors options facultatives). De nombreuses entreprises financent une part plus importante. Le montant restant à votre charge est directement prélevé sur votre paie.

Sous conditions et dans certaines limites, la contribution de l’employeur bénéficie d’un allègement de cotisations sociales. Elle reste toutefois soumise à la CSG-CRDS et entre dans votre revenu imposable.

Votre cotisation obligatoire est, quant à elle, déductible de votre revenu imposable, dans les limites prévues par la réglementation.

Dans quels cas pouvez-vous refuser d’adhérer ?

L’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise est obligatoire, mais plusieurs situations permettent de demander une dispense. Vous devez en faire la demande par écrit à votre employeur et fournir les justificatifs nécessaires.

Vous pouvez notamment demander une dispense si :

• Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (CSS). La CSS a remplacé en 2019 la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).
• Vous êtes déjà couvert par une autre complémentaire collective obligatoire, par exemple celle de votre conjoint. Votre rattachement à son contrat peut être facultatif ou obligatoire.
• Vous avez une complémentaire individuelle au moment de votre embauche ou de la mise en place du régime. La dispense s’applique alors uniquement jusqu’à l’échéance de ce contrat.
• Vous êtes couvert par le régime local d’Alsace-Moselle, la CAMIEG pour les industries électriques et gazières, les contrats de groupe Madelin ou certains dispositifs des agents publics.

D’autres dispenses doivent être prévues par l’acte qui met en place la complémentaire santé d’entreprise. Elles concernent :

• les salariés déjà présents lorsque l’employeur instaure la couverture par décision unilatérale ;
• les salariés en CDD ou en contrat de mission de moins d’un an. Cela leur évite d’avoir à changer de complémentaire santé à chaque contrat. Pour un contrat d’au moins un an, ils doivent justifier d’une complémentaire individuelle ;
• les salariés à temps partiel et les apprentis, lorsque la cotisation représente au moins 10 % de leur salaire brut.

À noter : dans le cas de contrats très courts, le salarié peut percevoir le « versement santé » de son employeur. Il s’agit d’une somme destinée à financer une complémentaire santé que le salarié doit souscrire lui-même.

Départ de l’entreprise : pouvez-vous conserver votre couverture ?

Vous pouvez conserver gratuitement votre complémentaire santé si la fin de votre contrat ouvre droit à l’assurance chômage, sauf en cas de faute lourde. Ce dispositif s’appelle la portabilité des droits..

Sa durée dépend de celle de votre dernier contrat, ou de vos contrats consécutifs chez le même employeur, ainsi que de votre indemnisation chômage. Elle ne peut pas dépasser douze mois. Les membres de votre famille déjà couverts par le contrat peuvent également en bénéficier.

Le départ à la retraite ne donne pas droit à la portabilité gratuite. Vous pouvez toutefois demander à conserver les garanties santé à titre individuel. Il vous faudra prendre en charge le paiement de cotisations. Cette demande doit être faite dans les six mois suivant votre départ. 

(1) Hors encadré spécifique sur la fonction publique, cet article traite des règles et droits des salariés du secteur privé.

(2) Certains contrats prévoient des options facultatives qui sont à la charge du salarié s’il les choisit.