Affection longue durée (ALD) : ce qu’il faut savoir sur sa prise en charge

Que veut dire ALD ?

ALD est l’acronyme d’« affection longue durée ». Comme ce nom le laisse deviner, il s’agit en général de pathologies chroniques ou graves nécessitant un traitement prolongé et coûteux.

Quelles différences entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?

L’Assurance maladie fait le distinguo entre ces deux types d’affections de longue durée. Ainsi, une ALD exonérante est une affection réclamant un traitement thérapeutique prolongé et particulièrement coûteux. Ces pathologies se répartissent en trois listes distinctes, dont la principale est la liste ALD 30 (lire plus bas).

De son côté, une ALD non exonérante est une affection nécessitant une interruption de travail ou des soins d’une durée prévisible supérieure à six mois mais qui n’ouvre pas droit à la dispense de paiement des sommes restant à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance maladie. Il peut s’agir par exemple d’une fracture de l’épaule qui s’est compliquée avec la survenue d’une infection ou encore d’un syndrome dépressif réactionnel suite au décès d’un conjoint. Les soins prodigués à une personne en ALD non exonérante sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Quelles sont les affections entrant dans la liste ALD 30 ?

Les autorités de santé ont classé les ALD exonérantes en plusieurs catégories : ALD 30, ALD 31, ALD 32. Les conditions de prise en charge de ces catégories sont similaires mais leurs critères d’éligibilité diffèrent, notamment en ce qui concerne la nature des affections et les critères médicaux requis.

La liste ALD 30 énumère avec précision les principales affections de longue durée prises en charge. Même si elle conserve l’appellation ALD 30, elle comporte en réalité 29 pathologies, l’hypertension artérielle sévère n’étant plus incluse dans cette liste depuis 2011. Les ALD 30 peuvent être consultées sur le site de l’Assurance maladie.

Quelles affections entrent dans les ALD 31 ?

Il s’agit d’affections graves ne figurant pas sur la liste des ALD 30, évoluant sur une durée supérieure à six mois et nécessitant un traitement particulièrement coûteux. Pour que l’affection concernée soit acceptée parmi ces ALD dites « hors liste », il faut obligatoirement que sa prise en charge comprenne un traitement médicamenteux ou un appareillage.

Par ailleurs, l’affection doit présenter au moins deux de ces quatre critères :

•    hospitalisation à venir ;
•    actes techniques médicaux répétés ;
•    actes biologiques répétés ;
•    soins paramédicaux fréquents et réguliers.

La maladie de Paget ou l’endométriose figurent parmi les ALD 31 citées par l’Assurance maladie.

Quelles sont les affections ALD 32 ?

Les affections de longue durée concernées par cette catégorie sont des polypathologies. Ce terme est employé dès lors que le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et requérant des soins continus particulièrement coûteux d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Exemple : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels peut être considérée en ALD 32.

Quelle est la prise en charge des ALD ?

Qu’il s’agisse des ALD 30, ALD 31 ou ALD 32, toutes ces affections de longue durée exonérantes sont prises en charge à 100 % dans la limite du plafond de remboursement de la Sécurité sociale. Cela signifie que les personnes concernées bénéficient du tiers payant et n’avancent pas les frais de soins et traitements en rapport avec leur ALD.

Certains frais restent toutefois à leur charge :

•    les dépassements d’honoraires ;
•    la participation forfaitaire de 2 euros ;
•    la franchise médicale (1 € par boîte de médicaments et 4 € par transport médicalisé) ;
•    le forfait hospitalier (20 € par jour d’hospitalisation) ;
•    les demandes particulières (chambre individuelle, etc.).

Selon le contrat, la complémentaire santé du patient peut prendre en charge le dépassement d’honoraires ainsi que le forfait hospitalier.

Quelles sont les démarches à accomplir pour être en ALD ?

Pour être déclaré en ALD, il faut suivre le protocole de soins défini. Il consiste tout d’abord à remplir un formulaire avec son médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent l’ALD (médecins spécialistes, dans la plupart des cas).

Se composant de trois volets (pour le médecin traitant, le patient, le médecin-conseil de l’Assurance maladie), ce protocole comporte les informations suivantes :

•    Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie.
•    Soins pris en charge à 100 % et soins remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables.
•    Médecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.

Le patient devra ensuite signer ce protocole de soins puis le présenter à chaque médecin consulté afin de bénéficier de la prise en charge à 100 % des soins liées à la maladie déclarée en ALD. Il faudra aussi mettre à jour sa carte Vitale dans une pharmacie ou une caisse d’Assurance maladie.

Qu’est-ce qu’une ordonnance bizone ?

Seuls les frais de santé intervenant dans le cadre d’une ALD sont pris en charge à 100 %. Par conséquent, les soins et traitements prodigués à un patient en ALD mais n’entrant pas dans le cadre de cette ALD ne sont pas pris en charge à 100 % (d’où l’importance de souscrire une complémentaire santé même lorsque l’on est en ALD).

Pour les distinguer, un modèle spécifique d’ordonnance a été constitué. Appelée « ordonnance bizone », elle comporte deux zones distinctes :

•    une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % ;
•    une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Quelle est la durée de prise en charge d’une ALD ?

Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, qui fait également l’objet de l’avis donné par le service médical de l’Assurance maladie. Cette durée est spécifique à chaque maladie et indiquée sur le décret no 2017-472 du 3 avril 2017 modifiant les durées d’exonération de la participation des assurés relevant d’une affection de longue durée.

Pour les autres ALD (dites « hors liste »), cette durée est de trois ans (sauf cas particulier mais sans dépasser dix ans).

Avant la fin de validité du protocole de soins, le médecin traitant peut demander que le bénéfice de la prise en charge au titre de l’ALD soit renouvelé. Il peut aussi accorder le passage en suivi post-ALD (la prise en charge à 100 % se poursuit pour les actes de ce suivi) ou bien sûr ne pas prolonger le protocole si le patient est guéri.

La date de fin de prise en charge de l’ALD se situe au bas à droite du protocole de soins et en bas de l’encart de l’attestation de droits (à télécharger sur le compte Ameli).