Tout savoir sur le traitement hormonal de la ménopause

Environ 17 millions de Françaises de 45 ans et plus sont concernées par la ménopause. Pour 20 à 25 % d’entre elles, des troubles sévères y sont associés (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, insomnies, troubles de l’humeur, anxiété, fatigue chronique…). Il existe un traitement qui permet d’aider les femmes à passer ce cap difficile. Mais elles sont très peu à y avoir recours. Les données les plus récentes, issues du rapport Rist, montrent qu’en 2024, seules 2,5 % des femmes de 45 ans et plus ont acheté un traitement hormonal de la ménopause (THM). Un chiffre qui s’est « effondré en comparaison avec le début des années 2000 », souligne ce même rapport. Comment cette baisse s’explique-t-elle ? Pourquoi le THM inquiète-t-il ? Dans quelles mesures peut-il être utile ? Explications.

Que se passe-t-il dans le corps au moment de la ménopause ?

La ménopause correspond à l’arrêt du fonctionnement des ovaires qui secrètent les hormones sexuelles (les estrogènes et la progestérone). « Une petite fille naît avec une réserve ovarienne, autrement dit un stock d'ovocytes (ou ovules), détaille la biologiste Marianne Canonico, chercheuse en épidémiologie à l’Inserm (1) et professeure attachée de santé publique à la faculté de médecine de Paris-Saclay. La ménopause survient lorsque ce stock a été complètement utilisé. D’un point de vue clinique, la ménopause se diagnostique, a posteriori, par la disparition totale des règles pendant 12 mois consécutifs. »

Si la ménopause survient en moyenne à 51 ans, elle est souvent précédée par une période de transition (qui peut durer entre 2 et 4 ans) appelée périménopause. Cette phase se caractérise par un « dérèglement de la sécrétion hormonale », indique la biologiste. Les règles peuvent devenir irrégulières et différents troubles fonctionnels peuvent apparaître. « Les signes typiques de ménopause (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, problèmes de sommeil, sécheresse vaginale, éventuellement douleurs articulaires) peuvent commencer dès la périménopause », fait remarquer la gynécologue Anne Gompel, professeur émérite à l’Université Paris-Cité et membre du bureau de la Société française de ménopause-GEMVI.

La chute des estrogènes a également d’autres effets. Elle provoque une accélération de la perte osseuse, ce qui expose 30 à 40 % des femmes à un risque accru d’ostéoporose et de fractures. Le risque de maladies cardiovasculaires s’en trouve aussi augmenté.

En quoi consiste le traitement hormonal de la ménopause (THM) et pourquoi a-t-il mauvaise réputation ?

Le principe du THM est de remplacer les hormones sexuelles féminines (estrogènes et progestérone), dont la production naturelle a cessé. « Ce traitement est apparu aux États-Unis dans les années 1950 et il a été massivement prescrit, décrit Marianne Canonico. À cette époque-là, sociologiquement, la ménopause était perçue de façon très négative et le THM a été vu comme le "sauveur" des femmes après 50 ans.  Mais paradoxalement, il a été très peu évalué. Il a fallu attendre les années 2000 pour avoir une idée de sa balance bénéfices/risques. »

En 2002, une étude de grande ampleur met en évidence des résultats particulièrement inquiétants. Certes, le THM réduit les troubles fonctionnels liés à la ménopause, mais il augmenterait le risque de thrombose (phlébite ou embolie pulmonaire), de cancer du sein et d'accident vasculaire cérébral (AVC). « Cette étude a été très médiatisée et, même si d’autres résultats moins catastrophiques ont été publiés par la suite, elle a profondément marqué les esprits », reconnaît Anne Gompel.

Ces données méritent néanmoins d’être nuancées car elles sont très liées au contexte américain. « Historiquement, aux Etats-Unis, le THM était donné par voie orale (sous forme de cachets) alors qu’en France, on a privilégié la voie transdermique (sous forme de gel ou de patch), explique Marianne Canonico. Or, quand on prend un médicament par voie orale, il passe directement par le foie et cela crée un certain nombre de réactions dans le corps, notamment au niveau de la coagulation sanguine. La deuxième grande différence tient aux molécules qui composent le traitement. Outre-Atlantique, les estrogènes de substitution ont été conçus à partir d'extraction d'urine de jument gestante. En France, la molécule utilisée est dite bio-identique, c’est-à-dire que c’est exactement la même qui circule naturellement dans le corps de la femme pendant la période reproductive. Il en est de même pour les progestatifs, qui sont très différents en France et aux Etats-Unis. »

Par ailleurs, les participantes à l’étude avaient en moyenne 63 ans et deux tiers d’entre elles étaient en surpoids. « Leur état clinique et leurs facteurs de risque (hypertension, sédentarité…) ne correspondaient pas tout à fait à celui des Françaises », signale la chercheuse.

Que sait-on aujourd’hui sur le traitement hormonal de la ménopause ?

Le THM a prouvé son efficacité pour soulager les symptômes les plus gênants de la ménopause (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, troubles du sommeil ou sécheresse vaginale).

« Les bénéfices sont visibles en quelques jours et la qualité de vie est nettement améliorée, assure le Pr Anne Gompel. Le THM est aussi intéressant pour prévenir l’ostéoporose. Il retarde son apparition et diminue significativement le risque de fracture à moyen et à long terme. Sur le plan cardiovasculaire, plusieurs études montrent également que le THM a plutôt un effet protecteur quand il est prescrit suffisamment tôt. Il diminue la mortalité si les femmes sont traitées pendant les 10 ans qui suivent la ménopause – ou entre l’âge de 50 et 60 ans. »

Et qu’en est-il des dangers éventuels ? Certains d’entre eux dépendent directement du mode d’administration du traitement. « Prendre des estrogènes par voie extra-digestive (gel ou patch) et les associer à de la progestérone naturelle (ou à un dérivé proche) n'a aucun effet sur la coagulation ni sur le métabolisme, relève Anne Gompel. Autrement dit, avec la prise non-orale d’estrogènes, il n'y a pas d'augmentation de risque de thrombose veineuse ni d'AVC. Le seul point de vigilance avec ce THM "à la française", c'est l'augmentation de risque de cancer du sein lors d’une prise prolongée – mais il est modeste (2). On pense que le THM a un effet promoteur sur des lésions cancéreuses préexistantes. Contrôler son mode de vie (arrêt de l’alcool, exercice physique, poids normal) contribue à réduire ce risque. »

« Comme tout traitement médicamenteux, le THM expose à des risques et le cancer du sein en est un des effets secondaires graves, ajoute Marianne Canonico. Mais en fonction de l’état de santé et du profil de chaque femme, les traitements pris et leur durée, ce risque peut être complètement contrôlé. »

Quelles sont les recommandations d’utilisation et les contre-indications concernant le THM ?

La Haute autorité de santé (HAS) a récemment rappelé que ce traitement doit être prescrit « lorsque les troubles du climatère (ou troubles de la ménopause, ndlr) perçus par la patiente sont suffisamment gênants pour altérer sa qualité de vie, à la dose minimale efficace, pour une durée la plus courte possible. » Un examen clinique et gynécologique complet est nécessaire avant toute prise du THM – et le traitement doit être réévalué tous les ans. « On recommande actuellement de le démarrer dans les 10 ans qui suivent la ménopause », précise la gynécologue Anne Gompel.

Attention toutefois : toutes les femmes ne sont pas éligibles à ce traitement. « Il est contre-indiqué en cas d’antécédent de cancer du sein, prévient la spécialiste. Si une femme a déjà fait un AVC ou un infarctus et qu’elle a des facteurs de risque cardiovasculaire, cela peut aussi être problématique. Une évaluation de son état cardiovasculaire est alors nécessaire et la balance bénéfices/risques sera discutée au cas par cas. »

A noter que, pour les femmes ayant subi une ablation de l’utérus, un traitement à base d’estrogènes seuls est suffisant (la prise de progestérone ayant pour but de protéger l’endomètre contre le risque de cancer).

Existe-t-il des alternatives efficaces au traitement hormonal de la ménopause ?

Les femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas prendre un THM peuvent éventuellement se tourner vers d’autres types de médicaments – sachant que ceux-ci ne vont agir que sur une partie des symptômes.

« Pour la sécheresse vaginale, on peut tout à faire prendre un traitement local par ovule ou crème, qui est sans danger, signale le Pr Gompel. Pour les bouffées de chaleur, certains antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) fonctionnent bien, tout comme la gabapentine, qui est une molécule utilisée pour traiter l’épilepsie et les douleurs neuropathiques. Une nouvelle classe thérapeutique est également apparue il y a deux ans : les antagonistes du récepteur de la neurokinine. Ceux-ci semblent efficaces sur les bouffées de chaleur et la qualité du sommeil, mais nous manquons encore de recul sur les effets à long terme. »

En matière d’alternatives non-médicamenteuses, « des études ont montré l’efficacité du yoga et de l’hypnose pour soulager les bouffées de chaleur, poursuit la gynécologue. Les thérapies cognitives peuvent aussi être utiles pour améliorer le sommeil. »

(1)    Canal Détox, la cellule de l’Inserm qui lutte contre les fausses informations en santé, a récemment consacré un article au THM : https://presse.inserm.fr/canal-detox/le-traitement-hormonal-de-la-menopause-augmente-le-risque-de-cancer-du-sein-vraiment/
(2)    Le risque de cancer du sein concerne en moyenne 50 femmes de 50 à 60 ans sur 1 000. Les études montrent que ce chiffre passe à 52/1 000 parmi celles traitées par un THM durant 5 ans, et à 56/1 000 lorsqu’elles sont traitées 10 ans.