Cancer du sein : les espoirs du dépistage et des nouveaux traitements

On parle souvent « du » cancer du sein, mais il n’en existe pas un seul. « Il y a en réalité des cancers du sein », résume la Dr Barbara Pistilli, cheffe de comité de sénologie (1) à l’Institut Gustave Roussy. Les médecins distinguent généralement trois grands groupes :

• les cancers hormonodépendants, les plus fréquents, qui se développent sous l’influence des œstrogènes ;
• les cancers liés à une autre cible appelée HER2, une protéine impliquée dans la croissance des cellules ;
• les cancers triple négatifs, qui n’expriment ni récepteurs aux œstrogènes, ni à la progestérone, ni la protéine HER2, et pour lesquels les traitements ciblés classiques ne sont pas efficaces.

Cette classification conditionne directement le traitement proposé à chaque patiente.

Une boule ou un épaississement au niveau du sein ou de l’aisselle, une modification de la forme ou de la taille du sein, une rétraction du mamelon ou un écoulement inhabituel, une rougeur ou un aspect de peau d’orange : ce sont, selon l’Institut national du cancer (INCa), les principaux signaux à surveiller. Aucun ne signifie automatiquement un cancer - une boule bénigne est bien plus fréquente qu’une tumeur maligne - mais ils justifient toujours une consultation rapide.

Du premier doute au diagnostic de cancer du sein

Le diagnostic de cancer du sein commence généralement par une mammographie, souvent associée à une échographie, qu’elle soit déclenchée par le dépistage organisé ou par une anomalie palpée. « C’est à l’issue de cet examen qu’on décide s’il est indiqué de faire une biopsie », précise la Dr Pistilli. C’est cette biopsie qui pose le diagnostic. Les examens suivants, comme l’IRM mammaire ou le scanner TEP (2), servent surtout à en préciser l’étendue.

Chaque dossier est ensuite étudié lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. C’est une instance obligatoire en France où oncologues, chirurgiens, radiologues, radiothérapeutes (3) et pathologistes (4) étudient ensemble le dossier de chaque patiente pour définir la meilleure stratégie de traitement. La patiente garde son mot à dire, notamment sur le choix entre chirurgie conservatrice et mastectomie. Son avis est entendu et, dans la mesure du possible, respecté.

Facteurs de risque et dépistage personnalisé

L’âge reste le principal facteur de risque d’un cancer du sein, la majorité des cas survenant après 50 ans. D’autres éléments peuvent se cumuler : antécédents familiaux, mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 (5), exposition hormonale prolongée (comme une puberté précoce, une ménopause tardive ou un traitement hormonal substitutif), consommation d’alcool, surpoids ou sédentarité. C’est cette logique de cumul qui pousse la recherche vers un dépistage de plus en plus personnalisé.

« Pour certaines femmes, le dépistage doit peut-être commencer plus tôt, même à partir de 40 ans », observe la Dr Pistilli. Le dépistage organisé s’adresse aujourd’hui aux femmes de 50 à 74 ans, avec une mammographie tous les deux ans, prise en charge à 100 %. Mais la recherche travaille à adapter l’âge de début et la fréquence des examens au profil de risque de chaque femme.

La prise en charge chirurgicale a, elle aussi, beaucoup changé. La tumorectomie, qui consiste à retirer uniquement la tumeur en conservant le sein, est désormais privilégiée pour la majorité des patientes, loin devant la mastectomie (6) qui prévalait il y a quarante ans. Le choix dépend de la taille de la tumeur rapportée au volume du sein, mais aussi des préférences de la patiente.

Des traitements en pleine évolution

Sur le plan médicamenteux, les dernières années ont apporté des avancées concrètes. Pour les cancers hormonodépendants métastatiques, une nouvelle classe de traitements ciblés - les inhibiteurs de CDK4/6 - a considérablement prolongé la durée de vie sans progression de la maladie. Ces médicaments, pris par voie orale, ralentissent la croissance de la tumeur. Ils sont associés à des hormonothérapies de nouvelle génération, également en comprimés, qui empêchent les œstrogènes d’alimenter la tumeur.

Ces deux familles de traitements présentent généralement un profil de tolérance plus favorable que la chimiothérapie. Des effets secondaires restent possibles, notamment des modifications biologiques détectées lors des bilans sanguins, qui nécessitent un suivi régulier.

Pour les cancers triple négatifs, longtemps parmi les plus difficiles à traiter, l’immunothérapie associée à la chimiothérapie permet aujourd’hui de guérir davantage de patientes, en particulier à un stade précoce. S’y ajoutent les anticorps conjugués : il s’agit de médicaments qui utilisent un anticorps comme « GPS » pour cibler précisément la cellule cancéreuse et lui livrer directement une chimiothérapie, limitant ainsi les dommages aux cellules saines. « Le cancer du sein est le cancer pour lequel le plus grand nombre d’anticorps conjugués sont aujourd’hui approuvés », souligne la Dr Pistilli. Ces traitements sont accessibles dans l’ensemble des centres de traitement du cancer en France.

Après les traitements, une nouvelle étape

La fin du traitement initial ne marque pas la fin du parcours. « On essaie de plus en plus de penser un accompagnement cohérent dès le diagnostic, qui ne se limite pas à gérer les problèmes après les traitements », explique la Dr Inès Vaz-Luis, oncologue médicale et chercheuse à Gustave Roussy.

L’après-cancer concerne toutes les patientes, mais environ une sur deux présente des séquelles physiques, psychologiques ou sociales significatives : douleurs articulaires ou nerveuses, fatigue persistante, troubles du sommeil, difficultés de concentration, détresse émotionnelle, bouffées de chaleur ou dysfonctions sexuelles. Certaines patientes doivent également faire face, à plus long terme, à des complications cardiovasculaires ou métaboliques, ou à une perte de densité osseuse.

Des solutions existent pour prévenir ou atténuer ces séquelles, qu’elles soient médicamenteuses ou non. Les thérapies cognitivo-comportementales peuvent aider à réduire la peur de la récidive, la fatigue, l’insomnie ou les bouffées de chaleur. L’activité physique, elle, contribue à diminuer les douleurs articulaires et musculaires, à réduire la fatigue et à préserver la santé cardiovasculaire et osseuse.

« La clé est d’être à l’écoute des patientes et de faire, de façon systématique, une évaluation de leurs besoins, afin de leur proposer les solutions les plus adaptées », insiste la Dr Vaz-Luis.

La reprise du travail, un moment clé

La reprise du travail fait partie des étapes les plus délicates : environ une femme sur cinq ne reprend pas durablement son activité professionnelle après un cancer du sein. Des programmes d’accompagnement se développent pour limiter cet impact. C’est le cas de l’essai français ITACA, mené au sein de la cohorte CANTO, qui évalue l’impact d’un accompagnement personnalisé proposé dès le diagnostic : coaching, éducation thérapeutique, préparation du retour au travail et dialogue avec l’employeur.

« L’activité physique est aujourd’hui reconnue pour réduire la fatigue, améliorer la qualité de vie et limiter plusieurs séquelles des traitements. Des études suggèrent également qu’elle pourrait réduire le risque de récidive, même si ce bénéfice est mieux documenté pour d’autres cancers, comme celui du côlon », précise la Dr Vaz-Luis.

Pour l’oncologue, le message à retenir tient en quelques mots : chaque expérience est individuelle, des solutions existent pour limiter les séquelles, et la communication avec l’équipe soignante reste la meilleure alliée. Cette période peut aussi être vécue avec une anxiété réelle, lorsque le suivi médical, plus espacé, laisse place à un sentiment de solitude. D’où l’importance de savoir vers qui se tourner en cas de besoin, que ce soit son équipe soignante, son médecin traitant ou les associations de patientes.

(1)    Sénologie : spécialité médicale dédiée aux maladies du sein.
(2)    Scanner TEP (tomographie par émission de positons) : examen d’imagerie qui détecte les zones d’activité anormale dans le corps, permettant de repérer d’éventuelles métastases.
(3)    Radiothérapeute : médecin spécialisé dans le traitement des cancers par radiothérapie, c’est-à-dire par l’utilisation de rayonnements pour détruire les cellules cancéreuses.
(4)    Pathologiste : le spécialiste qui analyse les tissus prélevés lors de la biopsie.
(5)    BRCA1 et BRCA2 sont deux gènes de prédisposition héréditaire au cancer du sein, identifiés par une consultation génétique.
(6)    Mastectomie : ablation totale du sein.